الجنسية :



الجنس :



تاريخ الميلاد :


/ / 14 هـ


العمر الزمني :




العنوان :




هاتف المنزل :



الجوال :








التشخيص :







المكان التربوي المناسب :







تاريخ إعداد الخطة :


/ / 14 هـ


تاريخ آخر تقييم :


/ / 14 هـ


تاريخ بدء الخطة :


/ / 14 هـ


تاريخ إنهاء الخطة :


/ / 14 هـ






أعضاء الخطة :


تاريخ الاجتماع :


/ / 14 هـ



الاسم



الوظيفة



التخصص



التوقيع




مدير المدرسة





الاختصاصي النفسي





معلم التربية الخاصة





ولي أمر التلميذ

وضع التلميذ داخل الأسرة :


ترتيب التلميذ بين إخوته :



هل الأب على قيد الحياة :



هل الأم على قيد الحياة :



مهنة الأب أو وظيفته :



مستوى تعليم الأب :



مهنة الأم أو وظيفتها :



مستوى تعليم الأم :



مع من يسكن التلميذ :



المستوى الاقتصادي للأسرة :



الحالة الصحية للتلميذ :


الصحة العامة :



قدرة السمع :



قوة الإبصار :



سلامة النطق :



حالات صحية دائمة يلزم العناية بها :



معلومات أخرى عن التلميذ :

اسم المقياس


اسم الشخص الذي طبق المقياس



تخصصه



النتيجة



ملاحظات


1







2







3







4







5











م


جوانب القوة


1



2



3



4



5



6






م


جوانب الاحتياج


1



2



3



4



5



6

[IMG]file:///C:/DOCUME~1/Mas/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif[/IMG]الأهداف طويلة المدى مرتبة حسب أولويتها في هذا المجال :




الهدف طويل المدى :






التاريخ المتوقع لتحقيقه :


البداية : / / 14 هـ


النهاية : / / 14 هـ



[IMG]file:///C:/DOCUME~1/Mas/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif[/IMG]الأهداف قصيرة المدى :



الهدف قصير المدى رقم (1) :






التاريخ المتوقع لتحقيقه :


البداية : / / 14 هـ


النهاية : / / 14 هـ






الهدف قصير المدى رقم (2) :






التاريخ المتوقع لتحقيقه :


البداية : / / 14 هـ


النهاية : / / 14 هـ






الهدف قصير المدى رقم (3) :






التاريخ المتوقع لتحقيقه :


البداية : / / 14 هـ


النهاية : / / 14 هـ






الهدف قصير المدى رقم (4) :






التاريخ المتوقع لتحقيقه :


البداية : / / 14 هـ


النهاية : / / 14 هـ






الهدف قصير المدى رقم (5) :







التاريخ المتوقع لتحقيقه :


البداية : / / 14 هـ


النهاية : / / 14 هـ

اليوم / /


التاريخ : / / 14 هـ


الحصة /


زمن التدريس /


الهدف العـام :







الأهداف السلوكية


1-


2-


3-


4-


5-



أسئلة التقييم للأهداف



طريقة تحقيق الأهداف



( العرض )















الوسائل المستخدمة






التعزيز




مادي : معنوي :



التقييم


يعاد الدرس مرة أخرى ( ) ، يستكمل بنفس الطريقة ( ) ، تعدل الأهداف ( ) تحققت ( ) ، نسبة التحقيق ( % )




الملحوظات






برنامج الخدمات المساندة











اليوم





الساعة





الخدمات المساندة





السبت





الأحد





الاثنين





الثلاثاء





الأربعاء

.
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .....................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......................................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ......................................

يعتمد / مدير المدرسة